ISTANZA PER L’AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE
Il sottoscritto ________________________________, nato a ________________, il _________________, residente in ____________, alla via/piazza __________, C.F. ______________________, telefono ____________, cell. ____________, e-mail __________________________________, PEC_______________________________; rappresentato e difeso dall’Avv. _________________C.F. ______________con Studio in ______________________
chiede di avviare un procedimento di mediazione nei confronti di
__________________________________, residente in ____________ (C.A.P. _________), alla via/piazza ______________________, telefono ____________, cell. ______________, e-mail______________________________________________;
PEC _______________________________________
ALL’ORGANISMO MediaConcilia di Bipielle S.r.l.
Con sede in Roma, Viale dei Colli Portuensi n. 542 - pec bipielle@legalmail.it
iscritto al n. 437 presso il Registro degli Organismi di mediazione tenuto presso il Ministero della Giustizia.
descrizione della controversia:
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valore indicativo della controversia
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indicazione delle pretese
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Si allega copia della seguente documentazione:
1. _____________________________________________________________;
2. _____________________________________________________________;
3. _____________________________________________________________;
4. _____________________________________________________________;
Il sottoscritto dichiara di avere ricevuto copia del Regolamento relativo a questo Servizio, di accettarne il contenuto e le relative tariffe.
Luogo e data ___________________________________
Firma ________________________________
Procura alle liti[1]
______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo 679/2016
e consenso
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo (UE) 2016/679 (di seguito GDPR), e in relazione ai dati personali di cui l’Organismo MediaConcilia entrerà nella disponibilità con l’affidamento della Sua pratica, Le comunichiamo quanto segue:
Titolare del trattamento e responsabile della protezione dei dati personali
Titolare del trattamento è l’Organismo MediaConcilia di Bipielle S.r.l. (di seguito indicato anche come "l’Organismo") con sede legale in Roma, Via dei Colli Portuensi . 542 e domicilio eletto in Roma, Via XX Settembre n. 98/G. Il Titolare può essere contattato mediante PEC all'indirizzo bipielle@legalmail.it. L’Organismo non ha nominato un responsabile della protezione dei dati personali (RPD ovvero, data protection officer, DPO).
Finalità del trattamento dei dati
Il trattamento è finalizzato alla corretta e completa esecuzione dell’incarico professionale ricevuto, sia per i procedimenti amministrativi inerenti l’attività degli uffici e servizi di mediazione e conciliazione sia per la gestione delle procedure di conciliazione e arbitrato. I suoi dati saranno trattati anche al fine di:
- adempiere agli obblighi previsti in ambito fiscale e contabile;
- rispettare gli obblighi incombenti sul professionista e previsti dalla normativa vigente.
I dati personali potranno essere trattati a mezzo sia di archivi cartacei che informatici (ivi compresi dispositivi portatili) e trattati con modalità strettamente necessarie a far fronte alle finalità sopra indicate.
Base giuridica del trattamento
L’Organismo tratta i Suoi dati personali lecitamente, laddove il trattamento:
- sia necessario all’esecuzione del mandato, di un contratto di cui Lei è parte o all’esecuzione di misure precontrattuali adottate su richiesta;
- sia necessario per adempiere un obbligo legale incombente sul professionista;
- sia basato sul consenso espresso.
Conseguenze della mancata comunicazione dei dati personali
Con riguardo ai dati personali relativi all'esecuzione del contratto di cui Lei è parte o relativi all'adempimento ad un obbligo normativo (ad esempio gli adempimenti legati alla tenuta delle scritture contabili e fiscali), la mancata comunicazione dei dati personali impedisce il perfezionarsi del rapporto contrattuale stesso.
Conservazione dei dati
I Suoi dati personali, oggetto di trattamento per le finalità sopra indicate, saranno conservati per il periodo di durata del contratto e, successivamente, per il tempo in cui il professionista sia soggetto a obblighi di conservazione per finalità fiscali o per altre finalità, previsti, da norme di legge o regolamento.
Comunicazione dei dati
I Suoi dati personali potranno essere comunicati a:
1. consulenti e commercialisti o altri legali che eroghino prestazioni funzionali ai fini sopra indicati;
2. istituti bancari e assicurativi che eroghino prestazioni funzionali ai fini sopra indicati;
3. soggetti che elaborano i dati in esecuzione di specifici obblighi di legge;
4. Autorità giudiziarie o amministrative, per l’adempimento degli obblighi di legge.
Profilazione e Diffusione dei dati
I Suoi dati personali non sono soggetti a diffusione né ad alcun processo decisionale interamente automatizzato, ivi compresa la profilazione.
Diritti dell’interessato
Tra i diritti a Lei riconosciuti dal GDPR rientrano quelli di:
- chiedere all’Organismo l'accesso ai Suoi dati personali ed alle informazioni relative agli stessi; la rettifica dei dati inesatti o l'integrazione di quelli incompleti; la cancellazione dei dati personali che La riguardano (al verificarsi di una delle condizioni indicate nell'art. 17, paragrafo 1 del GDPR e nel rispetto delle eccezioni previste nel paragrafo 3 dello stesso articolo); la limitazione del trattamento dei Suoi dati personali (al ricorrere di una delle ipotesi indicate nell'art. 18, paragrafo 1 del GDPR);
- richiedere ed ottenere dal professionista - nelle ipotesi in cui la base giuridica del trattamento sia il contratto o il consenso, e lo stesso sia effettuato con mezzi automatizzati - i Suoi dati personali in un formato strutturato e leggibile da dispositivo automatico, anche al fine di comunicare tali dati ad un altro titolare del trattamento (c.d. diritto alla portabilità dei dati personali);
- opporsi in qualsiasi momento al trattamento dei Suoi dati personali al ricorrere di situazioni particolari che La riguardano;
- revocare il consenso in qualsiasi momento, limitatamente alle ipotesi in cui il trattamento sia basato sul Suo consenso per una o più specifiche finalità e riguardi dati personali comuni (ad esempio data e luogo di nascita o luogo di residenza), oppure particolari categorie di dati (ad esempio dati che rivelano la Sua origine razziale, le Sue opinioni politiche, le Sue convinzioni religiose, lo stato di salute o la vita sessuale). Il trattamento basato sul consenso ed effettuato antecedentemente alla revoca dello stesso conserva, comunque, la sua liceità;
- proporre reclamo a un'autorità di controllo (Autorità Garante per la protezione dei dati personali – www.garanteprivacy.it).
Io sottoscritto__________________________________Codice fiscale:________________________
acconsente a che il professionista ponga in essere le attività sopra descritte per le quali il consenso rappresenti la base giuridica del trattamento e, per tale motivo,
□ Presta il consenso
□ Nega il consenso
(NB la casella NON deve essere pre-flaggata e si deve tenere traccia sia dei moduli che della prestazione del consenso stesso).
“TITOLARE” dei trattamenti sopraindicati è MediaConcilia con sede legale in Roma, Via dei Colli Portuensi n. 542.
LUOGO E DATA____________________
SOTTOSCRIZIONE__________________________________
